一、中、美、日三國老齡化以及醫(yī)療費用相關構成的比較

　　老齡化是醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要影響因素。

　　自2002年全球進入老齡化社會以來，65歲以上老年人占總人口的比例從7%提升到14%。發(fā)達國家大多用了45年以上的時間進入老齡化社會，其中，法國用了130年，瑞典用了85年，澳大利亞和美國用了79年左右，美國于2013年進入深度老齡化社會。

　　日本用了25年（1970～1995）完成深度老齡化進程。

　　中國自2000年步入老齡化，預計在2025年左右就可以完成這個歷程，將只用25年完成老齡化進程。

　　將中美日三國經(jīng)濟指標和衛(wèi)生支出等相關指標放在一起做比較，可以發(fā)現(xiàn)老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要影響：

　　（為便于比較，三國均選用2016年政府公布數(shù)據(jù)，用各國貨幣不統(tǒng)一折算美元，中國數(shù)據(jù)：《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》，仿制藥規(guī)模中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心；美國數(shù)據(jù)：CDC統(tǒng)計數(shù)據(jù)，IQVIA；日本數(shù)據(jù)：厚生労働省「國民醫(yī)療費の概況」「薬事工業(yè)生産動態(tài)統(tǒng)計年報」；折算匯率：2016年人民幣對美元平均匯率6.64，2016年人民幣對日元平均匯率6元人民幣元/100日元）

　　老齡化帶來的醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷上升，但日本依然只用了占GDP的7.81%（2015年）的衛(wèi)生投入完成了1.27億人口的全民醫(yī)療覆蓋，美國則為GDP的18.2%。這得益于日本政府采取的組合行動：控制藥品價格，推進藥品再評價，推進仿制藥替代。

　　老齡化帶來的中國醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長還將進一步繼續(xù)。中國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP比例還將繼續(xù)提高，最近幾年平均在以0.2%的幅度增加，2016年是6.23%。達到日本水平估計也就需要8～10年。

　　美國的醫(yī)療支出無論從總量、人均醫(yī)療支出、人均藥費支出均在全球位于前列，但這主要是由于美國的醫(yī)療服務收費昂貴。實際上，美國的藥品費用僅占衛(wèi)生總費用的13%。

　　雖然人均藥費方面美國也是最高的，但人均仿制藥費用三國相差不大。

　　有意思的是，不管國窮國富人窮人富，三國人均藥品費用占人均GDP比例居然是一致的，都是2%左右。說明其實不管國家有錢沒錢，花在藥物上的比例是相對恒定的。

　　中國藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例雖然最近幾年在持續(xù)下降（平均每年1%），2016年為35.8%，但依然遠遠高于美國（13%）和日本（25%）。按照這個速度，10年后，中國的藥品費用占比將降到25%左右，將與日本的今天一致。當然，4+7城市藥品采購試點后，這個速度說不定只需要6年左右時間。

　　2016年，我國仿制藥市場約9167億元，占當年藥品總費用的比例53%（不包括專利過期的原研藥），遠遠高于美國仿制藥25%和日本14%左右的比例。

　　因此中國仿制藥占衛(wèi)生總費用比例（19%）遠高于美國（2%）和日本（4%），有巨大的下降空間。

　　本次4+7帶量采購，31個品種按最低價預計采購金額77億元，最后以19億元交易成功，采購費用下降75.3%。因此國家醫(yī)保局認為達到了預期效果。

　　二、“騰籠換鳥”的四層含義

　　雖然政府在醫(yī)療上的投入還將進一步增加，但增速已經(jīng)逐漸放緩，相對比例下降。因此，未來中國醫(yī)療衛(wèi)生的改善更大程度上依賴于醫(yī)療體制的改革和效率的提高，而不會僅僅依賴于醫(yī)療總體投入的增加。

　　醫(yī)療體制改革的目的是理順各方利益關系，促進社會資源向更好滿足人民的健康需求以及做大做強我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的方向流動。而這一目的的實現(xiàn)主要依靠存量資源，也即“騰籠換鳥”，“用藥結構改善，為公立醫(yī)院改革騰出空間”（《關于國家組織藥品集中采購試點的方案》）。

　　“騰籠換鳥”帶來的影響將是巨大的。騰籠換鳥實際上有四層含義：通過一致性評價的仿制藥替換專利過期原研藥；治療藥替換輔助藥；創(chuàng)新藥替換專利到期藥；醫(yī)療服務替換藥品。

　　假設，當中國的藥品費用占比，2021年左右控制在30%，2026年控制在25%，給醫(yī)療服務留下的空間會有多少？按照目前衛(wèi)生總費用每年增長13%左右，簡單計算一下：到2021年，可以有4000億元的藥品費用節(jié)省給醫(yī)療服務，到2026年，可提供1.4萬億元的藥品節(jié)省費用空間給醫(yī)療服務。

　　再簡單計算一下，當仿制藥總費用控制在衛(wèi)生總費用的10%時，仿制藥的規(guī)模還有多少？當再控制在5%與日本類似的時候呢？

　　大量的沒有明確臨床價值的輔助藥如果規(guī)范起來，會給治療用藥留下多少空間？我們期待的孤兒藥、各種新藥也將有更多的支付能力，更能體現(xiàn)醫(yī)療的公平性。

　　因此，仿制藥企業(yè)首先要謀求生存，未來仿制藥企業(yè)將在非常有限的市場空間中廝殺血拼，這個時間窗口將是3～5年，樂觀一點是6～8年。

　　三、必須深刻意識到4+7的戰(zhàn)略影響，探尋適合自己的發(fā)展之路

　　隨著醫(yī)改的深入推進，中型制藥企業(yè)尤其需要提前布局未來發(fā)展。這是因為：大型企業(yè)布局全面，資金充裕，準備充分，總有方向可以突破；小微企業(yè)船小好掉頭，低成本清盤容易。

　　制藥企業(yè)要審視自己的戰(zhàn)略資源，厘清發(fā)展方向，制定短期（3年）、中長期（5～8年）和長期（10年）的公司戰(zhàn)略目標。對于很多中小型企業(yè)而言，技術升級和轉型需要時間，在轉型成功前，必須先生存。因此短期目標仿制藥可能依然是很多企業(yè)的必選項。

　　發(fā)展仿制藥，選題立項更加關鍵，尤其是普通仿制藥的研發(fā)費用迅速上升，企業(yè)的資金和時間都是有限的，如何用最少的資金獲取未來更多的市場回報，是需要全面評估分析的。很多企業(yè)已經(jīng)越來越意識到這一工作的重要性。仿制藥更需要契合臨床需求。以未來超過1.5億的老齡人口為市場方向，其實依然有空間。仿制藥經(jīng)營邏輯不同于創(chuàng)新藥，其競爭的核心是速度和價格：強仿唯快，眾仿唯廉。技術升級是必經(jīng)之路。

　　四、仿制藥企業(yè)轉型技術升級三階梯

　　第一階梯：充分利用專利、政策、技術壁壘構建利基市場

　　這一步做好了，企業(yè)可以獲得5～8年的喘氣時間，便于后續(xù)轉型升級繼續(xù)。

　　專利壁壘：專利挑戰(zhàn)是目前比較可行的路徑。專利成功，產(chǎn)品可以提前上市，享受市場獨占期，這個獨占期與專利到期日相關，因此專利到期越久的藥品越值得挑戰(zhàn)。即使專利挑戰(zhàn)不成功，也就是產(chǎn)品必須得等到專利到期后上市，但產(chǎn)品依然存在，并不是研發(fā)失敗。目前中國還沒有正式公布具體的專利補償政策，但參考美國的專利補償方案，最多延長5年。

　　政策壁壘：按照現(xiàn)行規(guī)定，麻醉藥品和第一類精神藥品是國家定價，不參與藥品集中招標采購。此外婦兒專科非專利藥品、急(搶)救藥品，臨床用量小的藥品，直接掛網(wǎng)采購，不參與藥品集中招標采購。

　　技術壁壘：以技術門檻換時間和市場空間。有技術難度的，如復方制劑、緩控釋、納米晶、固體分散制劑等。

　　此外未來制劑技術應考慮到老齡化的老人用藥問題，需要根據(jù)老齡人口不同于年輕人的生理特點，如老年人容易口干，容易惡心嘔吐，吞咽困難、便秘多見，進行制劑的改良和再開發(fā)。此外，老年人視力下降，認知障礙、活動不便等，可能很難取出微小藥物，因此，要有容易服用的包裝識別性，要方便使用。

　　因此，改善老年患者的服用依從性也是一個制劑技術提升的方向。這一點日本、美國都走在我們的前面。

　　第二階梯：以臨床需求為核心，做改良型新藥

　　按照新注冊分類要求，2類改良型創(chuàng)新要有“臨床優(yōu)勢”，1類創(chuàng)新藥要有“臨床價值”。

　　因此改良型關鍵是找準臨床需求，對藥品理化特性研究足夠深入，對制劑方法手段有深入研究。對后兩個要求很多仿制藥企業(yè)還相差很遠，因此近期都不太可能自己做改良型創(chuàng)新，但這是必走之路。對美國、日本相關改良型研發(fā)進行深入分析和學習，總有新的機會。

　　找準臨床需求則要深入臨床一線，與臨床醫(yī)生做深入交流，真正去理解臨床需求在哪里。醫(yī)藥技術進步的目的是為臨床服務，而不是以制劑技術的改進孤芳自賞。

　　第三階梯：以臨床價值為核心，做全創(chuàng)新新藥

　　盡管1類創(chuàng)新藥是少數(shù)勇敢者的游戲，但縱觀日本、美國的仿制藥發(fā)展20年歷史，中小型仿制藥企業(yè)最終都會走到技術創(chuàng)新之路上來。

　　與仿制藥研發(fā)體系完全不同，現(xiàn)階段很多仿制藥企業(yè)基本沒有開展創(chuàng)新藥研發(fā)的能力，但依然建議近期要開始學習研究，關注創(chuàng)新藥研發(fā)，提高對創(chuàng)新藥的分析決策能力，未來才有可能與外部企業(yè)合作。

　　留給仿制藥企業(yè)轉型升級的時間不多了，但在這一波窗口期存活、并轉型升級成功的企業(yè)將會有可期的明天和未來。